Reportar Siniestro | Oficina Virtual Seguros Unidos

Ingrese los siguientes datos previo a reportar un siniestro

Identificación del asegurado*

Chasis o motor*

Fecha de Ocurrencia*

Datos del asegurado

Nombres asegurado*

Dirección*

Teléfono convencional*

Correo electrónico*

Teléfono celular*

Póliza*

Detalle del vehículo asegurado

Marca*

Modelo*

Año*

Placa N°*

Motor N°*

Chasis*

Datos del conductor

¿El conductor es el asegurado?

Nombres y Apellidos*

Dirección*

Teléfono Convencional*

Teléfono Celular*

Correo Electrónico*

Edad*

No. de Licencia*

Tipo de licencia*

¿Quién lo autorizó?*

Parentesco o relación con el asegurado?*

DETALLE DEL SINIESTRO

Dirección*

Fecha y Hora*

Describa las circunstancias del siniestro*

¿Hubo intervención policial?*

¿Existió parte policial?*

Causa del siniestro

Selecciona la ubicación del accidente en el mapa

Nombre(s) y Número celular de testigo(s) (en caso de haberlos)

Nombre(s) del Testigo	Número Celular	Acciones

DESCRIPCIÓN DE DAÑOS

¿El vehículo asegurado presenta daños?

Detalle los daños al vehículo asegurado*

Monto aproximado de los daños USD*

Ingrese solo números en el campo. El valor se ajustará automáticamente mientras lo escribe.

Ejemplo: Si desea ingresar $1,000.00 como valor, escriba únicamente 100000

¿Hubo daños a terceros o responsabilidad civil?

En esta sección se registran los datos del tercero afectado. Selecciona si hubo daño a vehículo, propiedad o persona.

¿Hubo un vehículo afectado?

Datos del vehículo tercero que resultó afectado

Año del vehículo

Placa del vehículo

Nombre del propietario

Teléfono del propietario

No. de Licencia del Propietario

Fecha de vencimiento licencia*

Sexo del propietario

Detalle de los daños ocasionados

¿Tiene seguro el otro vehículo?

¿En qué compañía?

Parentesco o relación con el asegurado

¿Hubo una propiedad afectada?

Si es propiedad afectada

Nombre del propietario

Teléfono

Dirección

¿Qué parentesco o relación tiene con el asegurado?

¿Hubo alguna persona afectada?

Si es persona afectada

Nombre

Teléfono

Tipo de lesión

¿Recibió atención médica?

Lugar

¿Tiene seguro médico privado?

Parentesco o relación con el asegurado

DOCUMENTOS DEL VEHICULO AFECTADO (EN ESTA SECCION PODRA INGRESAR DOCUMENTACION EN FORMATO PDF REFERENTE A SU CASO)

#	Archivo PDF	Nombre del archivo	Acciones

LESIONES A OCUPANTES DEL VEHÍCULO

Nombres y Apellidos*	Dirección*	Teléfono*	Tipo de lesión*	Recibió atención médica*	Lugar*	Relación con el asegurado*	Acciones

Indique si en los dos últimos años ha presentado reclamaciones o recibido indemnizaciones de Seguros Unidos S.A. o en otras compañías de seguros que hayan superado los USD 10.000

Ingrese los datos de la persona que reporta el siniestro

N° de documento

Nombres y apellidos

Evidencia fotográfica

Foto frontal

Foto posterior

Foto lateral izquierda

Foto lateral derecha

Información básica para reportar siniestros

Contratante*

Asegurado*

No. de Póliza*

Item*

No. de Endoso*

Ramo*

Cobertura Afectada*

F. de Ocurrencia*

Causa*

F. de Conocimiento del siniestro*

Nombre de persona o bien siniestrado*

TR/ No. de Aplicación*

Valor de la pérdida*

Detalle del siniestro

Ingrese los detalles de lo ocurrido*

Información de contacto para coordinar inspección

Persona*

Teléfonos*

Lugar de inspección (Ciudad/Provincia)*

Referencia para Inspección*

Fecha*

Información básica para reportar siniestros (Ramo Vida)

Contratante*

Asegurado*

No. de Póliza*

Nombre de persona siniestrada*

Ramo*

Cobertura Afectada*

F. de Ocurrencia*

Causa*

F. de Conocimiento del Siniestro*

Valor de la pérdida*

Detalle del siniestro

Detalle del siniestro*

Información de contacto para coordinar inspección

Persona que notifica*

Teléfonos*

Fecha*